本人謹此聲明，已獲此申請表格中的簽署機構授權，作出以下聲明﹕

1. 本機構承諾與其他人或單位草擬或商議合同及協議時，本機構會提供及嘗試在合同及協議加上《和諧香港》條款，並能申請批核前在一個或以上合同或協議內加上《和諧香港》條款如下﹕

"「根據《和諧香港》約章，凡因本合同所引起的或與之相關的任何爭議或意見分歧，均應提交香港仲裁公會按照其現行有效的香港仲裁公會調解規則進行調解。如爭議未能在根據其現行有效的香港仲裁公會調解規則時限內經過調解解決，均應提交香港仲裁公會並按照其現行有效的香港仲裁公會規則最終解決。」"

2. 本機構授權香港仲裁公會合法地使用本機構的資料及商標作推廣用途;

3. 本機構明白遞交申請前，須付上行政費用每年港幣五百元正。如本機構其後有意申請標誌續期，須另繳付行政費用。